老人心力衰竭 须防误诊

心脏是血液循环的发动机和总枢纽，与全身各脏器在机能上有着密切关系。由于心脏的冠状动脉粥样硬化到一定程度后，心脏得不到充分的血液供应，缺血缺氧，使心肌代谢受到严重影响，长此以往，心肌逐渐硬化，导致心肌收缩力下降而出现心力衰竭。由心衰引起的血液循环障碍除影响心脏本身外，还可直接或间接影响呼吸、消化、神经等系统的功能，并出现相应的症状和体征。当这些系统的症状首发或较突出时，往往会干扰对心衰的识别，加之老年人身患多种疾病，彼此相互影响和掩盖，若用先入为主的思维方法诊断疾病，往往容易造成误诊。为避免误诊误治，要善于寻找老人心衰的蛛丝马迹。

●乏力这是心衰的早期信号。由于心排血量下降，引起全身骨骼肌的血流灌注不足，导致全身乏力，极易疲劳，少气懒言，走路稍快或轻微劳动即感心慌胸闷、气喘如牛。但由于症状缺乏特异性，往往被误认为是“年老体弱”而听之任之。

●尿少、浮肿由于心功能减退，心排血量降低，使肾血流减少及体循环瘀血，常出现双足、双小腿水肿，劳累后加重。患者往往24小时总尿量减少，但夜尿却相对增多，这是因为在夜间平卧休息状态下，回心血量增多，肾灌注好于白天，故夜尿相应增加，易误诊为慢性肾炎，男性病人易误诊为前列腺增生症。

●咳嗽、气喘严重高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病等，由于左室压力负荷过重或严重的二尖瓣狭窄，左房黏液瘤或巨大血栓嵌顿二尖瓣口，可致左心室舒张期充盈减少，左心室排血量降低，肺静脉及肺毛细血管压力增高。当体力活动、情绪激动等因素使体循环回心血量增多、左心室排血量低于右心室排血量时，都可发生急性左心衰竭。左心衰患者，有的出现干咳或咯粉红色/白色泡沫痰;有的在睡眠中突然出现胸闷、气短或喘息，需要高枕卧位或被迫坐起。这是由于左心衰导致肺瘀血及气管黏膜水肿，分泌物增加，致使呼吸道通气受阻，常被误诊为支气管炎或哮喘。

●纳差、腹胀、腹泻主要见于右心衰。由于右心吸纳血液的能力下降，使体循环的静脉压升高，导致内脏(胃肠道、肝、胆等)瘀血，严重者还可引起胃肠平滑肌痉挛，表现为食欲不振、纳差、腹胀、恶心、呕吐，少数人还出现腹痛、腹泻，偶尔出现消化道出血。如果不详细询问病史及体查(右心衰一般有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿等阳性体征)，容易被误诊为急性胃肠炎等消化道疾病。

●神经或精神异常由于老年人常有不同程度的脑动脉硬化及脑供血不足，心衰时由于心输出量下降，使脑缺血症状进一步加重，加之心衰后继发水、电解质平衡紊乱，引起脑缺氧及代谢障碍而出现头晕失眠、烦躁不安、幻觉妄想、谵妄、昏厥甚至猝死。

鉴于老年人心衰临床表现多样而且不典型，有时又十分隐蔽，在初诊或入院时误诊率高达39.8%。笔者根据临床工作40多年所遇到的病例，结合文献，提醒大家，若遇以下情况，医患双方都应警惕老年心衰存在的可能。

●咳嗽、咯痰、喘息与体位有关，白天站立或坐位时较轻，平卧或夜间卧床后加重;除合并感染外，一般无发热及脓痰;经抗感染、平喘治疗症状无缓解，而采用强心、利尿、扩血管治疗常能奏效。

●不明原因的心率、呼吸频率增快，心率≥110次/分或心律不规则，血压增高。

●不明原因的头昏、乏力、夜卧不安，不寻常的大汗，轻微活动即感心慌、胸闷、气促。

●双足、双小腿水肿，劳累后加重或伴夜尿多。

若出现上述表现，应到当地医院就诊，做心电图以排除无痛性心肌梗死;摄胸部三位片，看是否有左、右心室扩大及有无肺瘀血的存在;做心脏多普勒超声检查以测定心室的舒张和收缩功能;必要时也可以应用漂浮导管测定肺动脉楔压，以直接了解病人的心脏功能，使患者获得早期诊断，及时治疗。

（实习